Glioblastomas

Causas

El origen de los gliomas  son células que forman parte del tejido cerebral y que se denomina glia. Las células gliales rodean a las neuronas y se encargan de mantener un ambiente óptimo para que las neuronas realicen correctamente su función. Existen varios subtipos de células gliales y por eso existen varios tipos de gliomas distintos.

 Los glioblastomas (GBM) son los más agresivos de los gliomas, se originan de células gliales que han adquirido una serie de alteraciones moleculares, por las cuales la célula es capaz de reproducirse con mucha rapidez y de infiltrar el tejido cerebral sano. Las causas por las que la célula adquiere esas alteraciones no se conoce, y a día de hoy no hay factores de riesgo conocidos que aumenten las probabilidades de desarrollar estos tumores, por tanto tampoco se puede prevenir su aparición.

Los síntomas de los glioblastomas pueden aparecer de forma muy rápida, en días o pocas semanas, ya que se trata de lesiones que pueden crecer en poco tiempo.

 Con frecuencia comienzan con cefalea, presión retroocular, náuseas y vómitos, crisis epilépticas o pérdida de fuerza o sensibilidad en las extremidades, o alteración del lenguaje. Otros síntomas pueden ser alteraciones visuales y del comportamiento, somnolencia y desorientación.

 Ante estos u otros síntomas más sutiles, la realización de un TAC o resonancia magnética cerebral nos conducirán al diagnóstico.

Al no haber una manera de prevenir la aparición de estos tumores, ni tampoco una técnica diagnóstica para realizar un diagnóstico precoz, es importante obtener una valoración del tumor en cuanto aparecen los primeros síntomas para poder llevar a cabo los tratamiento oportunos.

 En el estudio de imagen, especialmente, la resonancia magnética, el tumor puede tener un aspecto más o menos característico y el diagnóstico se puede sospechar por la imagen, sin embargo solo se hace un diagnóstico de certeza cuando se opera el tumor y un patólogo analiza el tejido.

Si se hace una Resonancia de alto campo, con múltiples secuencias avanzadas se diagnosticará como glioblastoma con un alto índice de certeza. Aun así, analizar el tejido es muy importante para confirmarlo y determinar el tipo exacto de tumor. Hay algunos tumores menos frecuentes, similares al glioblastoma en aspecto, con comportamientos y respuestas al tratamiento algo diferentes, se pueden agrupar como Gliomas de alto grado.

A pesar de que los GBM son tumores agresivos y el pronóstico es malo, los pacientes se pueden beneficiar de tratamientos que mejoren no solo la supervivencia global sino también la calidad de vida.

Con el fin de obtener el máximo beneficio a estos tratamientos se debe hacer una valoración individualizada de cada paciente por un equipo multidisciplinar, constituido por aquellas especialidades involucradas tanto en el diagnóstico como en el tratamiento: Neurorradiología y Anatomía patológica son fundamentales para el diagnóstico, Neurocirugía, Neurología, Oncología médica, y Oncología radioterápica que serán las que participen en el tratamiento.

 

El neurocirujano debe conocer las distintas opciones de tratamientos, sus indicaciones y riesgos para poder participar activamente en la toma de decisiones y poder ofrecer el mejor tratamiento neuroquirúrgico en cada situación.

 

La cirugía del glioblastoma ha demostrado beneficio tanto para mejorar los síntomas como la supervivencia de los pacientes con GBM.

 

Existe evidencia científica de que la resección total o casi total de estos tumores aporta un beneficio claro a los pacientes. Cuando hablamos de extirpación completa nos referimos a la extirpación de la parte tumoral más sólida, identificada porque capta contraste en la resonancia, y comprobando luego esa extirpación en resonancia inmediatamente después de la operación. A pesar de esa extirpación, que parece completa, sabemos que pueden quedar células dispersas en los alrededores del tumor que se entremezclan con neuronas funcionantes, y que por lo tanto no se pueden quitar quirúrgicamente.

 

La resección completa de los glioblastomas es técnicamente difícil y es necesario utilizar técnicas quirúrgicas avanzadas con ayuda de imagen intraoperatoria para guiar al cirujano a encontrar el borde del tumor. Entre ellas se encuentra el neuronavegador quirúrgico, la microcirugía con fluorescencia con 5-aminolevulínico (Díez-Valle y col 2011), la resonancia intraoperatoria y la ecografía intraoperatoria (Tejada S y col 2019).

 

Además, la resección completa y precisa de los glioblastomas, mejora el edema cerebral y permite disminuir y suspender el tratamiento con corticoides con rapidez, en las dos primeras semanas tras la cirugía (Díez-Valle y col 2017). Este aspecto es muy importante, porque los corticoides ayudan a tratar el edema, y son muy útiles al principio, pero si no pueden quitar, a largo plazo, en unos meses, se convierten en causa de mucha toxicidad para el paciente.

 

Realizar la intervención con una técnica mínimamente invasiva facilita el tratamiento global del paciente, ya que permite conseguir una recuperación más rápida, con mínimas complicaciones de la herida quirúrgica, pudiendo comenzar cuanto antes los tratamientos oncológicos que serán necesarios a continuación.

Tras una cirugía mínimamente invasiva, el paciente pasará 6-24 hs en la unidad de cuidados intensivos y puede irse de alta hospitalaria en 2-3 días tras la cirugía.

En algunos casos puede existir un empeoramiento de alguna función neurológica, aproximadamente en un 15% de los pacientes, más frecuente cuando ya existe alteración funcional antes de la cirugía, por lo que se puede prolongar la estancia en el hospital. En estas situaciones, es importante comenzar cuanto antes una rehabilitación personalizada ya que la mayoría de estas alteraciones funcionales precoces son recuperables.

 

Tras la intervención, el paciente debe completar el tratamiento con radioterapia y quimioterapia, que servirán para tratar las células que no se han podido resecar durante la cirugía. Este tratamiento puede empezarse en unas 3 semanas.

Díez Valle R, Tejada Solis S, Idoate Gastearena MA, García de Eulate R, Domínguez Echávarri P, Aristu Mendiroz J.

Surgery guided by 5-aminolevulinic fluorescence in glioblastoma: volumetric analysis of extent of resection in single-center experience.

J Neurooncol. 2011 Mar;102(1):105-13.

 

Sonia Tejada Solís, Cristian de Quintana Schmidt, Josep Gonzalez Sánchez, Ignacio Fernández Portales, Marta Del Álamo de Pedro, Victor Rodríguez Berrocal, Ricardo Díez Valle, Grupo de trabajo de la SENEC.

Intraoperative Imaging in the Neurosurgery Operating Theatre: A Review of the Most Commonly Used Techniques for Brain Tumour Surgery.

Neurocirugía 2019. doi: 10.1016/j.neucir.2019.08.007

 

Díez Valle R, Becerra Castro V, Marigil Sánchez M, Gállego Pérez-Larraya J, Núñez-Córdoba JM, Tejada Solis S.

Results of a Policy of Fast Tapering of Steroids After Resection Surgery in Glioblastoma.

World Neurosurg. 2018 Jan;109:e845-e852. doi: 10.1016/j.wneu.2017.10.110.

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