Metástasis cerebrales

Causas

Una metástasis cerebral es el crecimiento en el cerebro de un tumor maligno, originado en otra parte del cuerpo. Puede producirse en cualquier tipo de tumor, pero las más frecuentes son en tumores de pulmón, de mama, y de melanoma.

Cuando aparecen, son siempre un problema serio por la gran importancia de la función del cerebro, y por la dificultad de su tratamiento.

Estos tumores crecen muy con rapidez, empujando el tejido cerebral. Producen además bastante edema, o hinchazón del tejido cerebral. Los síntomas son diferentes según la parte del cerebro a la que afecten.

En algunas zonas del cerebro se tolera mejor la presión y pueden no producir ningún síntoma hasta que la lesión es grande, en ese momento  empiezan a dar síntomas generales por presión, como puede ser un dolor de cabeza progresivo, náuseas o mareo.

En otras zonas dan síntomas más específicos, por compresión de la zona del cerebro adyacente al tumor y se pueden producir pérdida de fuerza o sensibilidad, alteración del lenguaje, del carácter o de  la visión, entre otros muchos problemas. En un porcentaje de pacientes, el primer síntoma es una crisis epiléptica, es distinto de los pacientes cuya enfermedad es una epilepsia, aquí se produce una epilepsia sintomática por la irritación del el cerebro en la vecindad del tumor. Son crisis que se pueden tratar con medicación, pero lo importante es resolver el problema del tumor.

Habitualmente las metástasis cerebrales crecen rápido, por lo que es necesario tratarlas, si no resuelve el problema, los síntomas pueden progresar rápido, y pueden ser causa de muerte.

El diagnóstico de estos tumores se realiza habitualmente cuando a partir de los síntomas, un especialista pide un TAC o una Resonancia magnética craneal. En el estudio de imagen,  el tumor puede tener un aspecto más o menos característico y el diagnóstico se puede sospechar por la imagen. En un paciente con un tumor maligno ya conocido, activo, es muy habitual hacer un diagnóstico fiable solo por la situación clínica y la imagen característica.  Si no hay un tumor primario conocido en ninguna parte del cuerpo, o el tumor primario parece haber respondido a tratamiento y no está activo, el diagnóstico es más difícil, y puede ser necesario,  operar el tumor y analizar el tejido.

 

En algunos casos, se realiza una Resonancia como parte del estudio de extensión del tumor conocido, y se identifica una metástasis que no ha dado síntomas.

 

Hay pacientes en los que ya se han tratado metástasis con radioterapia, y la resonancia puede identificar crecimiento, en estos casos se puede plantear la duda de si lo que se ve es nuevo crecimiento de al lesión, una recidiva, o un efecto de la radioterapia, lo que se llama radionecrosis,

en estos casos, una Resonancia de alto campo, con múltiples secuencias avanzadas puede permitir apuntar a una cosa u a otra, pero puede ser necesario analizar el tejido para confirmar cual es la situación.

El tratamiento de las metástasis cerebrales depende de varios aspectos, que conducen a situaciones completamente distintas.

 

Estos aspectos son: el tipo de tumor primario, y su estadio, el número, localización y tamaño de las lesiones cerebrales y el estado clínico del paciente.

 

Hay que estudiar con detalle y comprender todos estos puntos para hacer el plan de tratamiento individualizado para el paciente concreto, normalmente implicando a varios especialistas.

 

El tipo y estadío del tumor primario condicionan la expectativa de supervivencia del paciente. Hoy en día muchos pacientes con cáncer pueden curarse, pero desgraciadamente no todos, es muy distinto el tratamiento de la metástasis cerebral en un paciente en el que existen opciones de curación, o supervivencia de años, que en un caso en el que quedan pocas opciones de tratamiento. El tipo de tumor, condiciona la eficacia esperable de quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia.

 

Las características de la lesión o lesiones cerebrales, suponen una diferencia, las lesiones grandes y que dan síntomas son un problema más importante, y más urgente, que las lesiones pequeñas que se encuentran en un estudio sin haber dado síntomas. Según la zona del cerebro,  una potencial operación es de más o menos riesgo.

 

Por último, pero no menos importante, es fundamental considerar la situación global del paciente, en cuanto a otras enfermedades, posible debilidad producida por la enfermedad o los tratamientos, y su expectativa e enfrentarse a la enfermedad.

 

Con esos aspectos, el plan de tratamiento puede incluir medicación, cirugía o radioterapia.

 

El tratamiento con corticoides suele ser el primer escalón cuando hay síntomas, alivia siempre, pero es un beneficio solo para unas pocas semanas, y a largo plazo tiene toxicidad.  Si aparecen crisis pueden utilizarse fármacos para controlarlas. En algunos casos, la misma quimioterapia que se usa para el tumor en todo el cuerpo puede servir para las metástasis cerebrales, pero el cerebro está  separado por una estructura llamada barrera hematoencefálica que hace que los fármacos lleguen menos que al resto, por eso puede ser insuficiente.

 

Tras la medicación, la opción más utilizada para tratar las metástasis es el uso de radioterapia. Puede usarse radiación sobre todo el cerebro, o limitada a la zona de las metástasis, preferentemente con radiocirugía, que administra una dosis de radiación muy alta en el volumen tumoral, sin dañar el resto del cerebro. La radioterapia a todo el cráneo se utiliza cuando hay mucha afectación, en forma de muchas lesiones pequeñas, tiene el problema de que a largo plazo, en pacientes que vivan años, puede producir deterioro cognitivo importante. Por eso, en pacientes que pueden sobrevivir mucho tiempo, y si las lesiones son pocas, es preferible utilizar radiación localizada a la zona de la lesión, el mejor sistema para eso es la radiocirugía, con  el sistema Gammaknife, disponible en el Ruber internacional. La radiocirugía funciona muy bien con lesiones pequeñas, no se elimina la lesión inmediatamente, pero si es pequeña es muy probable que deje de crecer totalmente.

 

Una cirugía puede ser la mejor opción para tratar una metástasis cerebral, ocasionalmente más de una. Es la mejor opción en pacientes que tienen una, o pocas lesiones cerebrales, especialmente cuando la lesión es grande y produce mucha presión en el cerebro, cuando se trata de tumores que responden mal a radiación, y por supuesto cuando hay que hacer un diagnóstico.  Las lesiones menores de 1cm responden muy bien a radiocirugía, las mayores de 2,5 cm en cambio, responden peor a la radiocirugía, y se benefician del efecto inmediato de la extirpación. Entre 1 y 2,5 cm, la opción entre cirugía o radiocirugía depende de la localización y tipo de tumor, y estado del paciente. Hay más motivo para plantear una cirugía en pacientes que están con mejor estado general, y que  tienen más posibilidades de vivir mucho tiempo. La cirugía es la forma más rápida de eliminar el tumor, la presión sobre el cerebro desaparece de inmediato, con lo que suelen mejorar los síntomas, y se pueden retirar los corticoides.

 

Si se decide una operación, el objetivo es conseguir la eliminación del tumor sin que el paciente tenga un problema neurológico grave, o que no sea recuperable. A la hora de planificar, cada caso es único, y debe estudiarse meticulosamente. La cirugía se planifica con detalle, dedicándole tiempo, sobre una resonancia de alto campo, para obtener la máxima información sobre la relación del tumor con el cerebro y sus arterias y venas, y las áreas de función cerebral.

 

 Una técnica de microcirugía mínimamente invasiva consigue que la recuperación sea más rápida, y disminuyan las molestias. En los casos intervenidos mediante cirugía mínimamente invasiva el paciente solo requiere una noche en UCI, a veces solo unas horas, puede levantarse al día siguiente, y volver a su casa entre el día 2 y el 5. Apenas es necesario cortar el pelo, con lo que se puede hacer vida normal muy pronto. Conseguir ese resultado depende de la experiencia y dedicación del equipo y de la dotación tecnológica. En quirófano se  utiliza un navegador para seguir el plan previsto, y llegar con precisión milimétrica a la zona del tumor, y un microscopio para separar bajo la mejor iluminación y magnificación el tumor del cerebro, con la máxima precisión. Para identificar las áreas del cerebro con funciones más importantes, se utilizan técnicas de monitorización neurofisiológica en quirófano, son sistemas que permiten registrar partes del funcionamiento cerebral, en vivo, identificando su localización.

 

Tras la intervención, es fundamental continuar con el plan previsto por el equipo multidisciplinar.

Metástasis en tálamo

Adenocarcinoma de origen pulmonar. Después del tratamiento del pulmón aparece pérdida de fuerza en el lado derecho del cuerpo

En la Resonancia se aprecia una lesión de gran tamaño en el tálamo izquierdo (flechas rojas).

Es una zona profunda e importante del cerebro

 
Se realizó extirpación quirúrgica seguida de radiocirugía

  • Al año no hay progresión de la enfermedad, se aprecia el abordaje mínimamente invasivo (flechas azules, apertura del cráneo y verdes, acceso) y una pequeña cavidad donde estuvo el tumor (flecha amarilla)
  • Se recuperó la movilidad del lado derecho

Antracito anaplásico

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