Neuralgia del trigémino

Causas

La neuralgia del trigémino es una irritación del nervio trigémino que produce un dolor irradiado por la región de la cara a la que llega este nervio, y se localiza en un lado de la cara, derecho o izquierdo.

Las causas que dan lugar a estos síntomas son múltiples y es fundamental hacer un buen diagnóstico de la causa de la neuralgia para aplicar un tratamiento óptimo.

Cuando no se encuentra una lesión o enfermedad que produzca la irritación del nervio trigémino, se trata de una neuralgia idiopática, en la que se cree que el origen es una compresión del nervio producida por una estructura vascular normal, no patológica.

La neuralgia del trigémino tiene síntomas característicos, son episodios de dolor de segundos de duración que consisten en dolor muy intenso y súbito, que se pueden describir como una descarga eléctrica. Se pueden desencadenar con algunos estímulos como frío y calor, presión sobre la cara o los dientes, o al masticar, hablar o cepillarse los dientes.

Las descargas de dolor, se presentan con frecuencia durante episodios, que pueden durar días o semanas y se localizan en una de las zonas de distribución en la cara del trigémino. Son  en un lado de la cara, o en el otro, de atrás hacia delante, y pueden ser alrededor del ojo y frente, mejilla y labio superior o hacia la mandíbula y labio inferior. En cada paciente, las descargas son siempre por el mismo sitio.

El diagnóstico lo suele hacer un neurólogo, y se basa principalmente en el tipo de dolor. Si no está claro el diagnóstico se debería de revaluar la sintomatología y las pruebas diagnósticas.

Al no haber una clara prueba de imagen que sirva de diagnóstico y al ser variable los síntomas de los pacientes no debe de extrañar al paciente que no siempre se tenga claro cuál es el mejor tratamiento. La neuralgia típica es la que tiene un tratamiento quirúrgico con resultados predecibles, en los casos de dolores atípicos puede ser muy difícil encontrar el tratamiento adecuado.

Hay algunos otros síndromes parecidos a la neuralgia del trigémino, en la que el tratamiento puede ser similar, pero son circunstancias complejas donde es imprescindible un manejo multidisciplinar y una buena comunicación médico-paciente.

Una vez confirmado el diagnóstico, el primer tratamiento es siempre con medicación.

Cuando la medicación no consigue el control del dolor o cuando no se toleran los fármacos, hay que plantear un segundo escalón de tratamiento.

 

Hay tres opciones terapéuticas:

Descompresión microvascular,  un procedimiento ablativo percutáneo (Termocoagulación o compresión con balón), o Radiocirugía

 

En función de la edad del paciente, y las preferencias del paciente, se aconsejará un tratamiento u otro.

 

La cirugía mediante descompresión microvascular es el tratamiento más efectivo a largo plazo, aunque también es el que tiene más riesgo a corto plazo, se trata de una cirugía delicada que requiere una técnica microquirúrgica muy precisa.

 

La descompresión microsvascular se realiza a través de un abordaje retrosigmoideo, se trata de una apertura en el cráneo por detrás de la oreja. En nuestro equipo lo hacemos de forma mínimamente invasiva,  en una incisión de pocos centímetros, justo por detrás de la línea del pelo, detrás de la oreja, apenas es necesario rasurar.

 

Por esa apertura en el cráneo se puede llegar al ángulo pontocerebeloso, donde el nervio trigémino sale del tronco del encéfalo y se dirige hacia la base del cráneo. En este trayecto de unos poco milímetros el nervio trigémino puede entrar en contacto con arterias o venas (más frecuentemente arterias) que en su pulsación rozan el nervio y dan lugar a la neuralgia. Durante la cirugía se localiza este contacto anómalo de la estructura vascular con el nervio, se separa y se interpone un pequeño parche de teflón entre ellos para que no vuelvan a entrar en contacto.

El 90% de los pacientes responden al tratamiento quirúrgico, desapareciendo de inmediato el dolor.

Tras la cirugía exitosa, si se hace de forma mínimamente invasiva,  el paciente puede levantarse al día siguiente de la operación, y volver a casa a las 48 hs de la intervención, sin dolor. Si tomaba medicación para aliviar el dolor, la medicación se retira lentamente, a lo largo de unas semanas o meses, según el caso.Se podrá incorporar a su actividad diaria en 3-4 semanas en función de la intensidad de su rutina.

Este tipo de cirugía es la primera elección en los centros donde se tiene suficiente experiencia y equipamiento puesto que es la que más resuelve el problema, aún así, no siempre es definitiva,  en algunos casos puede volver a a aparecer con los años, en torno al 10% de los pacientes a 5 años y, cerca del 20% en seguimientos a 10 años.

 

La cirugía mediante tratamientos ablativos percutáneos se realiza pinchando el nervio  con una aguja por la cara, puede hacerse con calor (termocoagulación) o comprimiendo el nervio inflando un balón, en ambos casos, se realiza una lesión parcial del nervio, con lo que muchas veces para el dolor, también cerca del 90% de casos. La ventaja de esta técnica es que no es una cirugía en su sentido estricto, puesto que no se abre, solo se pincha. Los inconvenientes son que la durabilidad de la respuesta es menor, a los 10 años cerca de la mitad de los casos ha vuelto, y que el nervio puede quedar dañado en parte, dejando una zona dormida, es un problema que puede ser grave si afecta al ojo. Por estas características, esta técnica se aconseja en pacientes ancianos, o con enfermedades graves que aconsejen evitar una cirugía mayor, o en casos en los que no ha funcionado la descompresión.

 

La radiocirugía con gammaknife consiste en administrar una elevada dosis de radiación en una sola sesión en el nervio, también produce una lesión parcial del nervio y detiene el dolor. Es también un procedimiento de bajo riesgo, tarda un poco en hacer efecto, y el resultado a largo plazo es menos conocido. También se hace en casos en que no ha funcionado la descompresión, o no puede hacerse por circunstancias que suponen un alto riesgo de operar al paciente.

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